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Prise en charge et suivi de la clientèle transgenre 101


Comment s’adresser aux patients trans et établir un lien de confiance?

Comment les accompagner dans leur démarche d’affirmation et de transition?

Comment les suivre et leur offrir des soins inclusifs?

Par Geoffrey Dirat

Prise en charge et suivi de la clientèle transgenre 101 | Profession Santé (professionsante.ca)


L’article publié dernièrement par ProfessionSanté.ca sur la radiation de trois mois imposée à un médecin de famille en raison de son approche inappropriée avec un homme trans a suscité de nombreux commentaires.

Plusieurs sont « troublants », considère le Dr Jonathan Picard.

Troublants, mais pas si étonnants, selon l’omnipraticien spécialisé dans la clientèle transgenre et non-binaire qui pratique à la clinique Quorum, à Montréal.

« Ils témoignent des réalités vécues par ces personnes qui vivent des expériences négatives dans le système de santé. Elles sont si souvent stigmatisées et discriminées qu’elles y pensent dix fois avant de consulter. Ça soulève la question de leur accès aux soins. »

Selon une étude de l’organisme pancanadien JusticeTrans menée en 2021 auprès de 700 individus non binaires, trans et non conformes du genre, 43% ont été confrontés à des problèmes d’accès aux soins de santé.

La majorité constatait un « manque général d’expertise et de connaissance » des professionnels de santé et plusieurs déclaraient qu’ils ont été « repoussés » par des médecins de première ligne au motif qu’ils n’étaient pas spécialisés dans cette clientèle.

Une autre étude, réalisée en France, a quant à elle montré que la moitié des personnes LGBTQ+ se sont déjà senties discriminées dans leur parcours de soins et que 40% d’entre elles taisaient leur orientation sexuelle ou leur identité de genre pour éviter cette discrimination.

Au Québec, 16 225 personnes s’identifiaient comme trans ou non binaires en 2021, selon Statistique Canada.

Au Canada, une personne sur 300 âgée de 15 ans et plus se considère comme trans ou non binaire.

0,79% des Canadiens de la génération Z (nées entre 1997 et 2012) s’identifient comme trans ou non binaires, contre 0,15% des baby-boomers canadiens.

La réticence de certains professionnels ainsi que leur méconnaissance, en général, du ressenti et des enjeux de santé propres aux personnes transgenres, se traduisent par des soins médicaux inadaptés ou retardés auprès de ces patients qui présentent plusieurs facteurs de risque.

Plusieurs études rapportent en effet une augmentation significative du risque de détresse psychologique et de dépression ainsi que des taux plus élevés de tentative de suicide, de toxicomanie et de maladies sexuellement transmissibles.

Pour y remédier et offrir des soins inclusifs, ProfessionSanté.ca a consulté des médecins spécialisés dans la clientèle transgenre et des responsables d’organismes communautaires LGBTQ+.

Voici leurs conseils.

Mona Greenbaum, directrice générale de la Coalition des familles LGBT+.

S’informer et se former

La première des choses, « c’est d’avoir conscience de ses biais et de les reconnaître pour être capable de les maîtriser », conseille la directrice générale de la Coalition des familles LGBT+, Mona Greenbaum. Formatrice auprès de l’Institut national d’excellence en santé et services sociaux, elle constate que plusieurs préjugés et mythes persistent au sein de la communauté médicale, au premier rang desquels figure l’idée que la variance de genre est une maladie mentale.

« Le trouble de l’identité sexuelle a été retiré du DSM-5 [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders] en 2013 », rappelle-t-elle en soulignant que « toutes les personnes trans ne sont pas malheureuses. Il y en a plein qui sont épanouies. »

Le Dr Picard, omnipraticien à la clinique Quorum estime pour sa part qu’il est nécessaire de comprendre les enjeux psychosociaux de cette clientèle pour y être sensible en consultation.

« L’incongruence de genre n’est pas une pathologie, mais beaucoup de troubles mentaux peuvent y être associés à cause de la discrimination subie par ces personnes au quotidien.

Quand on s’intéresse à leur vécu, ça les rassure et ça les met en confiance », observe le médecin de famille.

Il encourage donc ses pairs à « lire sur le sujet comme pour n’importe quelle autre problématique médicale » et, si besoin, de ne « pas hésiter à référer le patient à un collègue, comme pour n’importe quelle autre problématique médicale qu’on ne maîtrise pas ».


OÙ SE FORMER?


- La Fédération des médecins omnipraticiens du Québec propose une formation intitulée «La médecine transgenre». D’une durée de 2h, elle est accessible sur la plateforme Caducée. Elle vise notamment à aider le médecin « dans sa trajectoire vers les soins aux personnes transgenres, à prescrire traitement hormonal et en effectuer le suivi approprié ».

- L’INSPQ offre une formation « Sexes, genres et orientations sexuelles: comprendre la diversité », qui est destinée aux professionnels de la santé. Elle est composée d’un module pédagogique d’une heure et d’une rencontre virtuelle de trois heures. Gratuite, elle « répond aux exigences de développement et de contenu scientifique » et donne droit à 0,4 unité de formation continue.

- L’Institut pour la santé trans propose trois webinaires destinés aux médecins, pharmaciens et infirmières: « Santé transgenre: les soins obstétricaux et gynécologiques »; « La gestion de l’hormonothérapie des adolescent.e.s trans et non-binaires »; et «Mise à jour des Standards de soins de la World Professional Association for Transgender Health». Payantes, ces formations sont accréditées. Pour développer ses connaissances et compétences, plusieurs formations destinées aux professionnels de la santé, ou plus spécifiquement aux médecins, sont disponibles au Québec. Nous les avons recensées dans l’encadré ci-contre.

Nous avons également colligé des documents de référence et des ressources cliniques qui sont disponibles en bas de page et téléchargeables au format PDF.


Respecter le genre affirmé par la personne.


La transidentité est un phénomène intrapsychique qui relève donc de l’autodiagnostic.

Ainsi, la question de l’existence « véritable » d’une incongruence de genre ne devrait pas occuper une place centrale dans l’anamnèse. « La personne n’a pas besoin du médecin pour déterminer son identité de genre. (Ce dernier) doit tout simplement l’accepter et la respecter », indique le Dr Richard Montoro, cofondateur du Centre d’identité sexuelle de l’Université McGill.







Il convient alors de demander au patient le nom d’usage et les pronoms par lesquels il souhaite être désigné. « Ça nous positionne comme quelqu’un d’intéressé qui veut agir en confiance », signale le psychiatre. Lorsqu’il accueille une personne transgenre, le Dr Pierre-Paul Tellier lui présente ses pronoms avant de lui demander les siens.

« Ça commence la relation sur une bonne base », considère le médecin principal de la clinique Mauve, à Montréal, qui offre des services aux personnes racisées de sexualités diverses.

Il conseille de noter le nom d’usage et les pronoms choisis par le patient dans son DMÉ, mais d’y conserver son nom légal.

« Avant, on écrivait le nom désiré, mais lorsqu’on générerait une requête pour un test, le labo ne pouvait pas nous envoyer les résultats, car les noms ne correspondaient pas », relate l’omnipraticien en signalant toutefois qu’avec certains DMÉ, «la correspondance peut fonctionner ».

Avant de procéder à un examen clinique, le Dr Tellier demande toujours comment la personne souhaite qu’on nomme ses organes afin d’éviter d’éventuels malaises.

« Je m’informe par exemple si je peux utiliser vagin ou pénis.

Si c’est non, je leur demande quels mots ont leur préférence. »

Pour un homme trans, les seins peuvent ainsi être remplacés par la poitrine ou le torse tandis qu’avec une femme trans, le terme sexe paraîtra moins genré que pénis.










Le Dr Jean-Pierre Tellier, médecin principal de la clinique Mauve.


Le Dr Richard Montoro, cofondateur du Centre d’identité sexuelle de l’Université McGill.

Éviter le « syndrome du bras cassé »

Cette expression est employée lorsqu’un patient transgenre vient consulter pour son bras et que son médecin l’interroge, par exemple, sur ses organes génitaux.

« Les personnes trans ou non binaires qui consultent pour des problèmes de santé quelconque font souvent face à des questions indiscrètes, voire inappropriées en lien avec leur identité de genre », confirme Mona Greenbaum.

« On est habitués à être sexualisés, mais il faut éviter la curiosité mal placée », ajoute-t-elle en précisant que si le médecin a des questions légitimes à poser sur la santé sexuelle de son patient, « il doit les mettre en contexte, préciser qu’il les pose à tous ses patients et que si la personne n’est pas à l’aise, elle peut refuser d’y répondre. »

Afficher l’inclusivité

Des petits signes ou des repères visibles démontrant une ouverture peuvent aider à instaurer un climat de confiance et faire en sorte que les personnes transgenres se sentent en sécurité.

« Le médecin peut porter un badge avec le drapeau arc-en-ciel.

On peut mettre dans la salle d’attente des affiches sur la discrimination et le respect de la diversité.

Ce sont des petites choses qui montrent qu’on a conscience de ça », indique le Dr Montoro pour qui les toilettes non genrées ne sont pas un détail anodin.

« Ça évite d’obliger ces personnes à se rendre dans un espace genré dans lequel elles ne se reconnaissent pas et c’est un autre signal d’inclusivité.»

La mise au point du CMQ

Le Collège des médecins du Québec informe qu'il est en train d’élaborer une formation portant sur l’équité, la diversité et l’inclusion, qui sera offerte prochainement.

En attendant, le Collège « tient à rappeler aux médecins que toutes les personnes qui les consultent sont en droit de recevoir des soins inclusifs de qualité et d’être traitées de manière équitable, dans le respect de leur unicité.

Les médecins doivent exercer leur profession dans le respect de la vie, de la dignité et de la liberté de l’individu.

Le médecin doit avoir également une conduite irréprochable envers toute personne avec laquelle il entre en relation dans l’exercice de sa profession, notamment envers tout patient, que ce soit sur le plan physique, mental ou affectif.»

Le Dr Jean-Pierre Tellier, médecin principal de la clinique Mauve.

Rester humble


« Tous les médecins de famille ne sont pas experts dans le domaine de la transidentité», reconnaît Mykaell Blais.

« Et c’est bien correct », poursuit le directeur général de l’organisme Trans Mauricie-Centre-du-Québec.

« Ce qui aide beaucoup dans la relation de confiance, c’est lorsque le professionnel fait preuve d’humilité et qu’il engage un dialogue d’égal à égal.

Il peut proposer à son patient de le revoir une fois qu’il aura fait ses devoirs.

Sinon, il peut recueillir ses besoins et l’orienter vers le thérapeute qui pourra le prendre en charge.

Le pire serait de le laisser sans ressources et sans référence. »

Prescrire l’hormonothérapie (ou pas)

Certains omnipraticiens hésitent à prescrire une hormonothérapie à leurs patients transgenres qui veulent effectuer une transition corporelle.

« Ça ne prend pas un endocrinologue, plein de médecins de famille le font », indique Mona Greenbaum qui, le cas échéant, invite les cliniciens à exprimer leur vulnérabilité avant de référer la personne à un confrère.

« Il ne faut pas qu’elle ait le sentiment qu’il se débarrasse du problème. »

Mykaell Blais, directeur général de Trans Mauricie-Centre-du-Québec.

Le Dr Montoro rappelle toutefois qu’« on ne donne pas de médicaments s’il n’y a pas de problème ».

Autrement dit, avant de prescrire l’hormonothérapie, il faut établir un diagnostic de dysphorie de genre qui, selon les critères du DSM-5, exige la présence de deux éléments: « une incongruence marquée entre le genre vécu ou exprimé et le genre assigné à la naissance »; et « une souffrance cliniquement importante ou une altération fonctionnelle résultant de cette incongruence ».

Selon le psychiatre, l’établissement d’un tel diagnostic « n’est pas nécessairement dans le champ d’expertise des médecins de famille, mais il y en a qui sont à l’aise de le poser ».

C’est le cas du Dr Teillier qui fait lui-même l’évaluation psychologique de ses patients.

« Tout le monde ne peut pas se payer une consultation chez le psychologue, et rares sont ceux qui ont de la disponibilité.

Nous, on est plus accessibles et les endocrinologues ont beaucoup d’autres choses à faire», souligne le médecin qui indique qu’il rencontre trois ou quatre fois la personne avant de lui remettre son ordonnance.

Un temps nécessaire afin d’obtenir son consentement éclairé. 

Pour ce faire, Mykaell Blais recommande d’utiliser les guides créés par l’organisme  TransEstrie  en collaboration avec le Conseil québécois LGBT, qui sont téléchargeables ci-dessous.


Ils détaillent les effets de la prise d’hormones dans le contexte d’une transition et permettent aux personnes trans d’évaluer si l’hormonothérapie répond à leurs besoins, et de partager leurs objectifs et leurs préoccupations avec les professionnels de la santé qui les accompagnent.

« Ils sont très bien faits et constituent une excellente base de discussion entre le médecin et son patient. »


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Lignes directrices du MSSS sur la santé et le bien-être des personnes de la diversité sexuelle et de la pluralité de genre

La dysphorie de genre chez l'adulte - MEDActuel mai 2020

Standards of Care version 8 - World Professional Association for Transgender Health

Sherbourne’s guidelines for gender-affirming primary care with trans and non-binary patients

Cahier réflexif sur la prise d'hormonothérapie masculinisante - Trans Estrie

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